Литературная справка

Некротический энтероколит является одним из самых тяжелых и угрожающих жизни новорожденных заболеванием, смертность при котором как при консервативных, так и при оперативных методах лечения, остается высокой и составляет 32,2-73,9%.

Эпидемиология.

Заболеваемость НЭК у новорожденных колеблется от 1 до 3 на 1000 детей. Болезнь чаще развивается у недоношенных и маловесных детей, особенно в отделениях ИТ, но порядка 10% больных – это доношенные новорожденные с полицитемией, синими пороками или обструктивной мальформацией ЖКТ.
НЭК обычно развивается в первые 2 недели жизни ребенка, но у детей с массой менее килограмма его начало может быть отсрочено до 3 мес. Чем меньше масса при рождении, тем чаще, но позднее может развиться НЭК.

Этиология.

НЭК – полиэтиолгическое заболевание. Обычно рассматривают триаду основных причин: гипоксия/асфиксия, перенесенная в перинатальном периоде, неадекватное энтеральное питание в постнатальный период, бактериальная колонизация кишечника патогенной флорой.

Патогенез.

Важнейшим условием заболевания, кроме инфекционных факторов является местная ишемия. Замечено что НЭК развивается чаще у детей, перенесших асфиксию, родовую травму. В этих случаях в результате централизации кровообращения происходит спазм сосудов кишечника, нередко микротромбоз, что приводит к ишемии слизистой оболочки и некрозу. Циркуляторная недостаточность мезентериальных сосудов может возникнуть при длительной катетеризации пупочной вены, полицитемии, тромбозе. Снижение кровотока в мезентериальных сосудах возможно и при некоторых заболеваниях сердца, например при ОАП.
Ишемизированные участки кишечника становятся более подверженными влиянию агрессивной микрофлоры, что завершает процесс. В условиях гипоперфузии возникает несоответствие между повышенными потребностями в кислороде и энергии после приема пищи и недостаточными возможностями их доставки. Поэтому НЭК проявляется у детей, которым начато энтеральное кормление. Характер вскармливания то же имеет значение для патогенеза НЭК. Быстрое увеличение объема питания свыше 20-30 мл/кг/сут. может быть неблагоприятным фактором, поскольку вызывает стресс незрелой кишки. Гиперосмолярные смеси и лекарства усиливают воздействие на кишечный кровоток и моторику.

Морфология.

Морфологически НЭК характеризуется воспалением и коогуляционным некрозом. В зависимости от распространенности выделяют локализованную, мультисегментарную и тотальное поражение кишечника – паннекроз.

Клиника.

Выделяют три стадии развития заболевания, позволяет определить более точно состояние ребенка и более четко сформировать показания к оперативному лечению.

Классификация НЭК по Walsh и Kliegman

Течение.

Молниеносное течение возникает в основном у доношенных детей, крупных новорожденных, перенесших асфиксию, а также детей с гемолитической болезнью, перенесших переливание крови, детей с полицитемией, пороками ЖКТ. От первых симптомов, которые возникают на 3-5 сутки жизни, до возникновения перфорации проходит обычно 2 суток. Диагностика этой формы часто затруднена из-за преморбидного состояния ребенка и динамики заболевания, поэтому такие требуют срочного осмотра хирурга и рентгенологического исследования.

Различают также острую и подострую форму заболевания.

Диагностика.

Лабораторное обследование.
Клиническое исследование крови обычно отражает склонность к анемии лейкоцитоз или лейкопении со сдвигом влево. У всех новорожденных нарушение электролитного обмена – падения уровня калия, что свидетельствует о парезе ЖКТ, снижение концентрации натрия вследствие потери жидкости, снижение концентрации кальция как косвенный признак воспаления в дистальных отделах подвздошной кишки. Общий белок обычно соответствует норме. С реактивный белок обычно повышается в несколько раз.
Огромное значение играет динамика показателей у детей с тяжелыми формами заболевания. Так острая тромбоцитопения, коогуляционные расстройства, тяжелая гипопротеинемия, ацидоз в большинстве случаев НЭК являются показаниями для оперативного лечения.

Рентгенологическое обследование.
Обзорная рентгенография. Значительное расширение кишечных петель с уровнями жидкости является признаком тяжелого НЭК. Ограниченный пневматоз кишечной стенки является признаком обратимого процесса. Выраженный пневматоз говорит об обширном поражении кишечника и является признаком получения ребенком энтерального питания. Неподвижная петля кишечника, сохраняющееся при динамическом исследовании в течение 6 часов, свидетельствует о ее ишемии и является показанием для хирургического вмешательства. Асцит является показанием для хирургического вмешательства, так как свидетельствует о наличие перитонита и возможно прикрытой перфорации. Газ в портальной вене является признаком некроза кишечной петли и является абсолютным показанием к операции. Пневмоперитониум является признаком перфорации полого органа, однако он выявляется у 65% больных с перфорацией, что объясняется прикрытой перфорацией или открываться в полость сальниковой сумки.

УЗИ.
Позволяет выявить инфильтраты, абсцессы, жидкость в брюшной полости.

Доплерографическое исследование верхней брыжеечной артерии.
Позволяет провести диагностику и дифференциальную диагностику НЭК при котором кровоток нарушен с функциональными изменениями ЖКТ, когда он не изменяется.

Диагностический лапороцентез.
При недоступности или трудности выявления характерных для некроза кишки рентгнеологических симптомов используется лапороцентез.  При получении более 1 мл. желто – коричневого или зеленого мутного содрежимого свидетельствует про некроз кишки. Получение признаков бактериального загрязнения содержимого брюшной полости так же является признаком некроза кишки.

Миробиологическое исследование.

Спектр микрофлоры соответствовал транзиторному дисбиозу. Выявляются как патогенные, так и условно патогенные м/о клебсиелла, ентерококки, ентеробактер, кишечные палочки. Количество лактофлоры и бифидофлоры обычно снижено. Наличие синегнойной палочки и грибов рода кандида является маркером тяжелого течения патологии.

Контрастное исследование используют в крайних случаях когда НЭК надо дифференцировать с другими заболеваниями ЖКТ периода новорожденности, или с такими порками как мальротация.

Дифференциальный диагноз.

Проводят с такими системными заболеваниями как сепсис, родовая травма, церебро-висцеральный синдром, Гр БН, постасфиксический некроз кишки. И гастроинтестинальными болезнями: заворот кишки, мальротация, некротический колит, колит при болезни Гиршпрунга, тромбоэболия пупочных артерий, мекониальный илеус.

Лечение

Интенсивная терапия дает положительные результаты в 60-70% случаев при ранней диагностике, в остальных требуется оперативное лечение.
Консервативное лечение предусматривает:

• Отмена энтерального питания
• Декомпрессию желудка и кишечника;
• Полное парентеральное питание;
• Антибактериальная терапия;
• Медикаментозное воздействие на парез кишечника;
• Ферментотерапия и биопрепараты;
• Иммунотерапия;

Показанием к хирургическому лечению НЭК являются:

• Наличие газа в портальной вене;
• Статическая кишечная петля, выявленная на рентгенограммах проведенных с интервалом в 6 часов.
• Распространенный пневматоз кишечной стенки;
• Асцит;
• Пневмоперитониум;
• Воспалительные изменения со стороны передней брюшной стенки;
• Опухолевидное образование в брюшной полости, что свидетельствует о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель.
• Острая тромбоцитопения, коогуляционные расстройства, тяжелая гипопротеинемия, стойкий ацидоз;
• Мутная коричневая или зеленоватая внутрибрюшная  жидкость с большим количеством лейкоцитов и бактерий;

Своевременная декомпрессия брюшной полости позволяет снизить  интраабдоминальное давление и восстановить артериальный кровоток, оксигенацию и сердечный возврат. Поэтому при симптоматике IIIА стадии показан лапороцентез и дренирование брюшной полости. Если в течение 24-48 часов не происходит улучшения, производится лапоротомия и удаление некротизированных тканей и восполительного экссудата. Надо сказать, что летальность в группе детй, требующих оперативного вмешательства составляет 40-50%.

Литература

1. Н.П. Шабалов «Неонатология» в 2-х томах. Москва «МЕДпресс-информ» 2004 год.
2. Журнал «Неонатология, хирургия и перинатальная медицина». Т.III, №3,4(9,10), 2013 год.
3. Т.К. Знаменская «Неонатология. Учебное пособие» Киев 2012 год.